I dette indlæg vil vi tage udgangspunkt i det hvide snit, eller leukotomi som blev operationens professionelle navn. Vi vil forsøge at sætte ord på de elementer der forårsagede den store brug af indgrebet, og hvorfor det først sent blev klart, at det ikke var en effektiv og etisk korrekt behandlingsmetode at benytte på patienter med psykiske lidelser. Jeg vil prøve at forstå hvordan dette indgreb ikke blev opdaget, før den forvoldte så stor skade på uskyldige patienter. Hvor og hvornår burde man have set problemerne? Hvorfor var der ikke nogen af de læger der eftergav Moniz` operation der stillede spørgsmål til Moniz` fremgangsmetode eller resultater, når ingen andre fik tilnærmelsesvis lige så store succesrater?

 

Vælg en overskrift for at gå direkte til afsnittet:

 

Hvad er “det hvide snit” (leukotomi)?

Leukotomi blev første gang udført d. 12. november 1935 af kirurgen Almeida Lima. Ved første anvendelse blev indgrebet foretaget ved at sprøjte alkohol ind i frontallappen, og derved ødelægge de dele af hjernen som alkoholen ramte. Dette indgreb var blevet udviklet af Egas Moniz, som var professor i neurologi. Det var dog kun de første 7 patienter der fik sprøjtet alkohol ind i hjernen. Efter den 7. fik Moniz fremstillet en særlig kniv til at udføre operationen, og først derefter blev det til det hvide snit, for først her begyndte man at skære i hjernen.

Moniz mente at videnskaben, via dyreforsøg og beretninger om krigsveteraner, havde fundet en sammenhæng mellem psykiske sygdomme og frontallappen. Få år tidligere, inden det første indgreb, havde 1. verdenskrig udspillet sig i Europa (1914-1918). Under denne skyttegravskrig var der soldater, som havde overlevet at blive skudt i hovedet. ”, hvilken fascinerede Moniz. Han var især optaget af beretninger om soldater, der under første verdenskrig var blevet ramt af skud i de forreste dele af hjernen. Studierne viste, at soldater med skader i frontallapperne var præget af ændringer med hensyn til sindsstemning og initiativ, men at der sjældent kunne spores en negativ effekt i forhold til hukommelse og intellektuelle evner.”

Moniz havde en teori om, at menneskets psykiske aktiviteter foregik i frontallappen, og at tanker kunne lagres i forbindelserne mellem frontallapperne. Han mente at man ved at afbryde disse forbindelser kunne afhjælpe disse tanker og handlingsmønstre og dermed kurere psykiske lidelser. Moniz` teori blev delvist bekræftet af de overlevende soldaterne. Dette gjorde at han i 1935 fik tilsendt en psykisk syg kvinde til sin afdeling på Santa Martas hospital i Brasilien. Patienten var en 63-årig kvinde, hvor ”... psykiaterne beskrev hende som deprimeret, rastløs og grædende.” (Jesper Vaczy Kragh, 2010) Denne kvinde blev den første af Moniz` testobjekter, men langt fra den første i verden til at gennemgå en operation for at opnå en kur mod psykiske lidelser. På den internationale lægekongres i 1890 præsenterede den schweiziske læge Gottlieb Burckhardt, sine resultater efter operationer der mindede om Moniz`. Dengang blev det ikke taget vel af datidens læger, kritikken spillede dels på at det på dette tidspunkt stadig var meget usikkert og farligt at operere i hjernen, dels ud fra det manglende evidens niveau Burckhardt havde. Der var ikke nogen opbakning til denne nye behandlingsmetode, men da Moniz blot 45 år senere foreslog hjertekirurgi var verden hurtigere til at tage imod det.

En af grundene til den varme modtagelse har uden tvivl været grundet den høje succesrate Moniz tilskrev sig selv; i langt de fleste af operationerne kunne han berette om forbedringer eller sågar at patienterne var blevet kureret, ”Men selv blandt kritikerne vakte resultaterne med det hvide snit opsigt. Moniz` udsagn om helbredelse og bedring af op til 70 % af patienterne var bestemt ikke en almindelig succesrate i 1930'ernes psykiatri...” (Jesper Vaczy Kragh, 2010).

Et af de punkter Moniz ikke fik nævnt i hans afhandling var, at de fleste af patienterne ikke blev observeret i mere end to måneder. ” Egas Moniz arbejdede hurtigt, og patienterne blev i de færreste tilfælde observeret i mere end to måneder efter operationen.” Det at patienterne ikke blev observeret i længere tid, har ikke gjort det muligt at observere alle bivirkningerne. Moniz omtaler operationen som værende næsten bivirkningsfri, selv om at det langtfra var tilfældet og mange af patienterne fik hovedpine, epilepsi, øjenproblemer, kvalme og i nogle tilfælde endte med at dø. I nogle tilfælde blev der observeret symptomer såsom at patienterne efterfølgende blev amoralske og mistede evnen til at tage initiativ efter. Walter og Freeman observerede sågar at op til 10% af deres patienter fik krampeanfald efter operationen. På samme måde kan det også diskuteres om hvorvidt patienterne blev kureret, den første kvinde der blev lagt under kniven for denne operation blev erklæret rask, selvom at hun stadig var depressiv og derudover aldrig forlod det sindssygehospital hun kom fra.

 

Leukotomien spreder sig og videreudvikles

En anden grund til at leukotomi blev modtaget så godt var på grund af de to amerikanske læger Walter Freeman og James Watts. De gik sammen om at afprøve og beskrive operationen, de fik udgivet flere bøger og videnskabelige artikler om emnet, og de videreudviklede også på indgrebet. Specielt Freeman var meget positiv, og skrev i 1936 et brev til Moniz, hvor han udtrykte sin opbakning til indgrebet. Det fremgår tydeligt af brevet at Freeman deler opfattelsen med Moniz om at psykiske lidelser kommer fra noget fysisk, og kan helbredes eller afhjælpes ved at fjerne dette element fra kroppen. ”... som en somatisk orienteret person som mig selv...” (Jesper Vaczy Kragh, 2010)

Mindre end et år efter, september 1936, foretog Freeman sammen med sin samarbejdspartner Watts den første leukotomi på amerikansk grund. De havde bestilt den lille kniv fra Frankrig, og havde øvet sig på lig. Der gik ikke længe før Freeman og Watts prøvede at forbedre på Moniz` indgreb, og de kom frem til en måde hvor man gik ind via tindingen i stedet for panden. De blev ved med at prøve at forbedre indgrebet og i 1945 bar deres arbejde frugt. Dette lyder sikker lidt mobidt, taget emnet i betragtning, men det var sådan det blev opfattet af samtiden. De var kommet frem til den metode, der senere hen er blevet den mest anvendte. Dette er også den metode, der som oftest tænkes på når det hvide snit bliver bragt på banen. Det er en metode hvor man via næseryggen banker et lille hul i kraniet ved øjet. Denne metode var en stor effektivisering af indgrebet, og den krævede ikke større erfaring eller forberedelse. Patienten skulle bedøves via elektrochok, og efter dette tog det kun få minutter før indgrebet var ovre. Dette har sandsynligvis også haft en indflydelse på hvorfor det hvide snit blev så hyppigt brugt.

 

Det hvide snit kommer til Danmark

Nu har vi en forståelse for hvad baggrunden og de første år i det hvide snits historie omhandler, men hvordan kan det være at det aldrig blev opdaget at indgrebet forvoldte så stor skade som det gjorde? Indgrebet blev foretaget i Danmark fra 1939 – 1983 (Line Emilie Fedders, 2010)

Danmark var før indførelsen af det hvide snit meget fysisk orienteret i forhold til afhjælpelse og kurering af psykiske lidelser. Før det hvide snit gjorde sit indtog i Danmark, havde den danske psykiatri allerede andre former for medicin mod psykiske sygdomme. Mange af disse hjælpemidler begyndte dog at få lovgivninger og restriktioner, hvilket gjorde denne nye metode, med fantastiske resultater til et oplagt nyt hjælpemiddel. Dette kombineret med at Moniz 1949 vandt en Nobelpris for sin opfindelse af det hvide snit, har uden tvivl fået indgrebet til at virke mere validt hos de praktiserende læger.

Det hvide snit er blevet brugt på to forskellige måder. Joel Braslow, som er amerikansk medicinsk historiker, har lavet nogle undersøgelser, ved hjælp af patientjournaler, som viser at det hvide snit primært blev brugt til at få de patienter, der ikke var til at samarbejde med, til at falde til ro og blive mere medgørlige.

Jack D. Pressman, som også er en amerikansk medicinhistoriker, har ved at undersøge andre hospitalers patientjournaler fundet ud af, at det hvide snit primært blev brugt som en sidste udvej, hos patienter med stærke kroniske sygdomme, som ikke blev forbedret eller kureret af anden behandling. Pressmans undersøgelser tyder på at det hvide snit blev brugt til at gøre livet nemmere for patienter der ikke ville kunne blive raske nok til at forlade det psykiske hospital de var indlagt på.

Disse to forskellige brug af indgrebet er begge baseret på undersøgelser på amerikanske hospitaler, og der har derfor været et skel i brugen ud fra om det har været private hospitaler eller offentlige hospitaler, da man i USA selv skulle betale hospitalsregningen, og de offentlige hospitaler ikke havde lige så stort økonomisk råderum. Men er det forsvarligt at påføre det hvide snit på en patient, blot fordi vedkommende er besværlig? Det er en svær beslutning. Hvis indgrebet er det der gør anden behandling mulig, er det så forsvarligt? Hvis det gør arbejdet nemmere for de i forvejen pressede sygehjælpere og læger? Denne brug af det hvide snit befinder sig i en gråzone. Kigger man på ud fra en konsekventialistisk etisk metode, er indgrebet blevet fuldt godtgjort for. (D. Føllesdal, L. Walløe og J. Elser, 1992) Den konsekventialistiske etiske metode tæller ikke selve handlingen med i den etiske vurdering, så når man ikke kigge på selve indgrebet, men kun kigger på de følgevirkninger indgrebet har, så er det etisk forsvarligt at udføre dette indgreb. Der er dog mange andre etiske metoder der ikke kan godtgøre for denne brug af det hvide snit, men det er set udfra den viden vi har i dag om det hvide snit, og dets følgevirkninger.

Det er dog vigtigt at huske på at man i det hvide snits samtid ikke kunne lave etiske overvejelser som var så lodret forkert, som dem vi kan lave i dag, for på dens samtid var det et indgreb med stor succesrate og med få bivirkninger. Der var ikke den samme forståelse og viden omkring frontallappens virken i menneskets hjerne.

I 1950`erne begynder der at komme nye medikamenter som burde kunne kurere eller afhjælpe mange af de psykiske lidelser, som det hvide snit ikke kan. Depression, som Moniz tidligt fandt ud af, kunne ikke afhjælpes via det hvide snit. Mange læger har dog stadig benyttet det hvide snit på depressive personer. Dette kombineret med gode resultater ved gruppeterapi gør at mængden af leukotomier falder drastisk i slut 50`erne og start 60`erne. Der er flere og flere psykiatriske hospitaler der begynder at afprøve metoder, hvor de indlagte skal hjælpe med at lave mad, gøre rent eller andre praktiske elementer på hospitalet. Denne ide er udviklet af Maxwell Jones, der havde en teori om at man skulle lave et ikke-hierarkisk system på hospitalerne, og at man på den måde kunne afhjælpe flere patienter på samme tid. Hans ideer om gruppeterapi førte senere til at man i Danmark i 1960 indførte folkepensionen, så de psykisk syge patienter der blev udskrevet, kunne komme ud fra hospitalerne når de var blevet raske nok.

 

Vi skal blive ved med at forbedre os

Jeg har nu prøvet at forklare den historiske samtid vi befinder os i, når vi snakker om det hvide snit. Jeg har diskuteret en af de elementer indgrebet er blevet brugt til. Og det må være forstående at det hvide snit blev en stor del af den psykiatriske verden den udsprang fra, Moniz fik en nobelpris for operationen, og der var mange der så fordele ved dette indgreb. Så alt i alt er det forståeligt at der ikke blev stillet spørgsmålstegn til indgrebet før, på samme måde som vi gør det i dag.

Men med det sagt kan det heller ikke underkendes at det er vigtigt at man er ekstra påpasselig i dag med at foretage nyudviklede indgreb uden at de er gennemtestet. Det hvide snit har højst sandsynlig haft en indflydelse på hvor kritiske vi er omkring evidensniveau hos de medikamenter og behandlingsformer vi fremstiller i dag.

 

Det sidste snit

Det sidste hvide snit i Danmark blev foretaget i 1983, og behandlinger af psykiske lidelser blev erstattet med terapi og psykofarmaka. Man var i løbet af den sidste del af 1900-tallet blevet gradvist mere kritisk overfor indgrebet og gradvist blev det overtaget af psykofarmaka (medicin mod psykiske lidelser.) Obduktioner af en del af de patienter der havde fået foretaget det hvide snit viste at dødeligheden for operationen var større end før antaget, fordi folk døde af nogle indirekte eftervirkninger, og i nogle tilfælde længe efter operationen. (Anna-Lena Haverdahl, 2007)

I 1992 døde den globale debat fuldstændig, og den er ikke blevet vækket siden hen.( Jesper Vaczy Kragh, 2010) Dette skete efter at Norge havde fået foretaget en større udredning, omkring brugen af det hvide snit.

Det hvide snit er et sort kapitel i psykiatriens historie, og en del som stadig i dag er et skrækscenarie for nye medikamenter og indgreb. Det er en historie der skal huskes og tages ved lære af. Og vil altid være et indgreb der vil blive fulgt med en morbid fascination blandt folkemunde.

Jeg vil slutte af med et citat fra hjerneforskeren Peter Lund Madsen: ”... undskyld mig, Egas Moniz, men helt ærligt - så var opdagelsen af det hvide snit ikke en Nobelpris værdig.”

 

Forfatter: Joan Jørgensen, Bachelor of Science i Biomedicine & Health Promotion and Strategy

 

Kilder

Jesper Vaczy Kragh (2010): det hvide snit. Psykokirugi og dansk psykiatri 1922-83, syddansk Universitetsforlag, ss 11-19 og 339-360

Peter Lund Madsen (2012) Historien om det hvide snit – Hvad gik galt?, peterlundmadsen.dk

Line Emilie Fedders (2010): Det hvide snit: fra mirakelbehandling til kæmpe fejl, Videnskab.dk

Føllesdal, L. Walløe og J. Elser (1992) Politikens introduktion til moderne filosofi og videnskabsteori

Anna-Lena Haverdahl, (2007): var sjätte dog efter lobotomi, ScD nyheter